BASVURU FORMU

(…) HAKEM HEYETİ BAŞKANLIĞINA

BAŞVURU TARİHİ          :

BAŞVURU NUMARASI   :

BAŞVURU SAHIBININ KIMLIK BILGILERI

T.C. Kimlik Numarası     :

Adı ve Soyadı                   :

BAŞVURU SAHIBININ ILETISIM BILGILERI

Ikamet Ili / Ilçesi              :

Adresi                                :

Elektronik Postası            :

Sabit Telefonu                   :

Mobil Telefonu                 :

BAŞVURU SAHİBİNİN VARSA VEKİLİNİN:

T.C. Kimlik Numarası     :

Adı ve Soyadı                   :

Adresi                               :

İletişim Bilgileri               :

ŞİKAYET EDİLENİN BİLGİLERİ

Ticaret Unvanı                  :

Adresi                                :

İli / İlçesi                           :

Telefonu                            :

Faksı                                  :

UYUŞMAZLIK KONUSUNA İLİŞKİN BİLGİLER

Uyuşmazlık Tarihi             :

Uyuşmazlık Bedeli            :

Uyuşmazlık Konusu         :

Başvuru Sahibinin Talebi     :

Başvuru Sahibinin İmzası     :